Le manque de formation des personnels, leur insuffisance numérique, leur rotation, leur arrivée récente, leur inexpérience, la routine, la délégation de responsabilité (de l’infirmière à l’aide-soignante ou à l’étudiante en soins infirmiers), la prescription verbale ou écrite en minuscules, la polymédication, font courir des risques d’erreurs en établissements, en particulier dans le domaine thérapeutique. Elles sont honteuses, donc souvent cachées au résident et à sa famille mais aussi aux autres acteurs de l’institution. Elles sont rarement déclarées à la Pharmacovigilance. Au lieu d’être considérées comme des opportunités à analyser et à diffuser largement sans stigmatisation et sans culpabilisation, elles sont souvent utilisées comme un outil à géométrie variable de gestion des personnels. Il faudra beaucoup de temps et d’efforts pour que l’erreur apparaisse pour ce qu’elle devrait être : une réelle chance pour les équipes d’améliorer les soins et la sécurité. Enfin, on peut espérer une amélioration de la sûreté des prescriptions et de l’administration des médicaments par des moyens de contrôle informatique.